AEDH

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Nom du/de la defenseur.e

Prénom du/de la defenseur.e

Date de naissance du/de la defenseur.e

Country

Lieu de résidence du/de la defenseur.e

Numéro de téléphone du/de la defenseur.e

Email du/de la defenseur.e

Profession du/de la defenseur.e

Affiliation à une ONG, un syndicat, un parti politique ou une association :

Le/la defenseur.e a-t-il/elle déjà bénéficié de l’appui du Fonds d’Urgence d’Agir ?

Date

Durée

Montant

Le/la defenseur.e a-t-il/elle formulé une demande auprès d’un autre fonds d’assistance ?

Date

Durée

Montant

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